下剤多量処方で男性死亡 愛知の病院、医療ミス
記事によると
・愛知県医療療育総合センター中央病院は、便秘治療のため処方した下剤を服用した男性患者が死亡する医療ミスが、令和3年にあったと発表した。病院は、処方した下剤の量が多過ぎ、嘔吐するなど発症後の対応も不十分だったと判断。医療事故調査委員会を設置し、調査していた。
・病院によると、男性は同県小牧市の蔵座徹さん(36)。3年5月17日、難治性の便秘で受診した。医師が処方した下剤を自宅で服用後、嘔吐などの症状が出たため同病院に搬送され、翌18日午後8時半ごろに死亡した。
・医師の処方した下剤は通常の便秘治療に必要な量の10~15倍だった。医師は過去に自身への投薬で効果があったとして、処方したと説明している。
以下、全文を読む
この記事への反応
・どれほど苦しんで亡くなったのだろう
・薬剤師も処方量気付かなかったのだろうか…
・ピンクの悪魔を半錠でもキツイのに可哀相すぎる。
嘔吐に寒気に腹痛に脂汗に相当辛かったはず。ご冥福をお祈りします。
・こういうトラブルを無くすために、薬剤師がいて、処方箋薬局があると思うんだが、なんでおきた?院内処方だったのか????
・いや、そのくらいの下剤の量で普通は死なないでしょう。多量に服用した結果何が起こってどうなって亡くなったのかまで書いてほしい。
・薬剤師が気づかないの?一回に飲む量を間違って記入した医者も悪いけど。患者は信用して飲むよね。私はスマホで調べて注意書きだけは読みますけど量までは疑わない。
・患者さんは飲み慣れた薬でなければ処方された通りに飲んじゃいますよね、普通。
それで次の日に亡くなっちゃうなんて悲しすぎます…
・報告書読みましたが、ちょっと違うような気がする。実際の現場では、それぐらいの下剤の量、使うことあるよね。
下剤で死ぬなんてあまりにも辛すぎるでしょ・・・


一番闇深いのはここでしょ
ミスは誰でもあること
よって無罪
クッソワロタwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww
言われた薬を出すだけのお仕事だったのか?
界王「いかん悟空~!」
おくすりを出すだけの仕事
老害年寄りで間違われれば良かったものを
この医師が生きてる時点で嘘やん
仮に生き残ったとしてもその後の作用が地獄やろ
チェックしてないのかよ
なんか別の原因もありそう
確認しても医者が突っぱねたらおしまい
このキチガイから医師免許剥奪しろ
人生コンテニューすれば解決
誰も何も言わないっておかしいだろ
医者は決して神様ではない
誰に命を預けるかはあなた次第
トラックで轢き殺すようなものでしょ
元記事まで行くと書いてあるね。
他にも要因ありそうだけど
なんにせよいきなり10倍の薬出す医者ヤバすぎるな
何のための医者だよ
現場猫の画像まんまじゃねぇか
別に間違えて処方した訳ではないんだな
ここら辺に原因がありそう
みないでぇぇぇえ!!
15錠出す→患者がダウン症で一気に15錠飲んでしまう→搬送→身体拘束→嘔吐→窒息
ってパターンじゃね
漫画太郎の漫画みたいな死に方したのか?
嘘か本当か知らんが以前に自身に出しとるとあるじゃろ
医師「はい」
「医者がチェックしたなら大丈夫やろ」
「医者と看護師がダブルチェックしたなら大丈夫やろ」
普通はこの量じゃあ死なないんだろ
推奨されているようじゃなくて勝手に自分の裁量で15倍出すって医者の意味ないじゃん
薬剤師の確認不足でしょ
薬処方されるときに毎回飲み方の説明受けるし
入院後も脱水が疑われたのに、同病院は症状を判断する検査や測定をしなかった。蔵座さんはベッドから離れられないよう拘束されたが、付き添いが不在となった約10分間に呼吸が停止し、同日夜に死亡が確認された。
医療事故調査委員会は、蔵座さんが長期間にわたる循環不全と、嘔吐による窒息で死亡した可能性が高いと結論付けた。
医師も過去に自分にも試したことあるって言ってるし普通死なないだろ
24時間付きっきりにしろと?
だとしたら、これで変に委縮する方のも問題だな
問題化されたくないからって必要な量を出さなくなるのも困る。説明責任はあってもいいが患者が決められるくらいがちょうどいいと思う
ダウン症
医者と薬剤師どっちも過失あり
言い訳が苦しいなw
拘束&放置中に嘔吐でもして窒息しちゃったのかね
さすがに色々と杜撰でかわいそう
やっぱ嘔吐窒息か
説明書通りに初めては飲めよ、多少量少なくても効果はある
10倍とか超猛烈な腹痛に苦しめられながら死んでそう
😡
亡くなった方はおそらく急激に増やした+体質的に弱かった、の会わせ技で亡くなってしまったのではないか
許せんわ
酷い死に方だわ
医師が確信して多量の下剤を飲ませたってことよね?
10数倍どころかもっと多量に継続摂取してもしなない人も居るので
レア引いたか別の原因がありそう
医師は過去に自身への投薬で効果があったとして、処方したってあるから
そうみたいだな
普通はとにかく揉みまくるか腹圧上げるために筋トレやってもらう
薬でやって出ても腸止まってたら結局またおなじことだから無意味
残念ですが薬の量では医者は儲かりません
屁が臭いから誰かに嗅いで欲しい🥺
あ…
ダウン症で身体拘束だと! そういう事か!
終わりました
暴れられたら3人がかりでもきついことある
二重チェックのための分担だろ
嘔吐が止まらずに吐瀉物吐き出せなくなってそのまま詰まって呼吸困難で窒息
下剤らしいから凄まじい腹痛もセットで体力持っていかれてるから詰みだな
無能でもなれるのが薬剤師なんだから素通しでしょ
薬剤師は疑問に思わなかったの?
便がコンクリート化したのかな
だってとんでもない量の下剤って、大腸検査とかだと飲むことあるよね?
ここ院内に薬剤部あるから脳死で処方したんだろ
外部ならこうならんわな
そんな時のお薬手帳
薬剤師は気づく 気づかなくてはいけない
ただ、患者の状態次第じゃないかね
この量の下剤だと脱水になるし、腹部が炎症を起こしていたらもっと危ない
狭窄や閉塞があると穿孔を起こすおそれが高いはず
愛知やぞ、わけわからん騒動を起こす事では日本屈指の愛知やぞ
↑すげーや、たったの1行で無能が滲み出てるわ
そんなに珍しいことじゃない
処方箋機械に読み込ませて処方でおk
それでも少量だったから亡くなった人はかなり辛かったやろなw
お前らの望む薬剤師のいない世界ならこれが日常になるんだぞ?
これ自分で効果あったから意図的に10~15倍処方したって読める…
情報出るの遅い。院内処方で隠蔽してただろ
これ薬剤師が医師に確認とっても「過去に実例があるからこのままでいいんだ」って言われて終わりだろ
↑
助け呼ぼうにも…
ていうか全文引用さけたかったのかもしれないけどココ大事なとこでは?
一番重要なところやなソコ。普通の人より重症化しやすい
心無いこと言ってる人いるけど・・・自分がダウン症ならそんなこと言えないでしょ
病院に運ばれたあと看護師が誰も居なくて誰一人様子をみてなかったのよ
救急で運ばれてきた患者の治療や経過を放置した結果取り返しつかない状態にまで
なって亡くなったのによく患者側を叩けるね。 人の心を失ってるわ
医者の中にはほんとにいい加減なバカが存在するからな。
とかいう表現は危険だな、規制しろ。
もう二重チェックの機能果たしてねえから薬局なんて存在価値ねえだろ
なんでこう言う時だけ独自色(ただし患者は見ていない)を出すんや…。
俺なら怪しいから調べる
こういう処方してええんか?
拘束されて動けない状態でゲロで窒息死したって事かよ最悪だな…
寝てたんか?
人間は耐えられない
これ200でも問題ないけど10倍じゃないのが問題なんだよな
こういうの名前伏せないで幼稚園児虐待の奴らを名前伏せるのおかしいだろ
前者は大腸検査でおなじみだし、後者も単体での用法用量に問題なさそう
恐らく、薬剤師でこの処方に違和感を持つことはないと思う
やはり救急搬送先が各種検査結果だけに頼ってバイタルチェックを怠ったのが問題かな
もちろん、適切な治療を拒否してしまった側も問題はあっただろうけど
患者の状態にも因るんじゃないの?
そこを薬剤師がおろそかにしたから今回の事件が起きたんじゃないの?
下手したら死んでたのか、、、
教頭「加害者にも未来というものが…」
医師が誤って過剰な量の下剤を処方→薬剤師気付かず通す→下剤の副作用で嘔吐→患者はダウン症で暴れるため拘束される→嘔吐物で窒息
まあ医師や薬剤師が原因っちゃ原因
薬剤師が患者の顔色を見たとしても便秘で病院に行って下剤が処方されているのを確認するだけ
わざわざ主治医に確認の電話をしたり、減量するなんてことは考えにくい
院内処方じゃないの?
調剤薬局で大腸検査用のピコ処方とかあるの?
これで死んでしまうような薬って
ヤバくないか?
強烈な便秘は出ようとしても出ないから嘔吐する。その嘔吐物を詰まらせての窒息死。
ダウン症だった
薬では死なないけど、吐いて嘔吐物を詰まらせれば死んでたね
医者に確認しているなら問題ないけど、そうでもなく衝動的にその量をいってるならヤバい
死ぬケースはまれだけど死にそうな思いはしてもおかしくない
症状が続いているなら病院行け
病院に行ってたら医者に怒られても仕方ないくらいだぞ
適量でも吐きそうになる位飲むの苦しかった
数回に分けて水に溶かして2Lほど飲むやつ
ビサコジルかな?あれって常用してると体が慣れて効かなくなるから自発的に増やして飲んで倒れた人の話を聞いたことはあるが医者はそんなん勧めちゃあかんでしょ
リアル現場猫
これっぽい気はする
ちゃんと読めよバカ
医師や薬剤師信用しすぎるとこうなるからな
副作用で困って改めて受診してから「あ〜前に出した薬の副作用ですねwよくありますw」とか言われたこともあるし
この人さっきから異常に漏らすな、
まさか!?
何から何まで滅茶苦茶じゃねw
薬剤師も疑問に思わんのか
通常の使用量は当てにならんだろ。
薬欲しさに適当言う奴めっちゃいるからな。
そりゃ逝った本人が心持ってないし…
薬の投与量は基準の15倍と、さも処方エラーで患者さんが死んだように報道されていますが、薬の投与量は処方医も患者家族も承知での用量、用法です。
そもそも、投与量の基準は同じ薬でも目的とする効能によって違います。
今回処方のラキソベロンも一般の便秘では基準量は10-15滴ですが、大腸検査前では基準量は300滴です。非常に強固な便秘で、大腸検査に匹敵する強い緩下作用を期待するのであれば、150滴は消化器専門医の判断であれば適正利用になり得ると考えます。
ということらしいですよ
そもそも患者はダウン症
今回の15倍の投与は患者家族に了解をとっての投与
じゃあ何も問題ないやん 家族もokしてたんやろ? 解散
ちゃんと取説の容量守れば気づくだろ
ごめんなさいじゃすまんぞクソが
恐らくだが便秘や下痢で死んだ訳ではない、
不調で患者が暴れてる時に別の急性疾患が進行して命を落としたと推測される
拘束してるなら容態が急変しないようバイタルサインをチェックすべきだった
下痢とその看護(患者はダウン症で安静指示に従えない)に体力を奪われて
深夜ゆえの判断ミスに至った事例だね
嘔吐の度合が薄れていた結果看護側の警戒心が減って
仰向け(仰臥位)で身体拘束していたようだ
薬剤師もこの医師はこの量の処方をするから今回も疑いもせず調剤したのだろうね
記事見ればわかるけど
どうしても下痢や脱水症状で死亡のイメージを思い浮かべるよね
医療で怖いのはその思い込みによる判断ミス
嘔吐等を考慮して、面倒でも身体拘束はギャッチアップしてからの左側臥位が適切だった
予想だが、現場は患者の嘔吐が峠を越したと考えており判断が回りきらなかったように思う
医者は自分がと言うより普段見ていたであろう患者さんの前提で考える
とはいえダウン症で事態を理解しきれていないのだから
患者が入院拒否を望んでいてももう少し説得すべきだったかと
実際入院ですら勝手に管を抜いて暴れられ
身体拘束せざるを得なかったのだから大変だったには違いない
体調不良の原因が不明だけど
・適応外の薬を処方するのに必要な手続きをしていなかった
・脱水症状が疑われる患者に対しバイタルサイン測定を実施していなかった
・看護師不在の時間帯が存在していた
って事で下剤が原因では無くても医療ミスの事案には成りそうやな
拘束されてて喉詰まらせて死んだように受け取れるが。
でも、叩くならちゃんと理解してからにしとけ
詳細みないとなんともいえないね
便は毒ですから
仰向けのまま身動きがとれない状態で嘔吐
ゲロで窒息しそのまま死亡
ありがちなのはこんなところだろ
信用してないなら医者にかかるなよ。
医療費の無駄だわw
せるふめでぃけーしょんでもしてろw
じゃあ10倍のお薬飲んでてくださいってなるけど良いってことね。